Szülés császármetszés után (VBAC): előnyök és rizikók

Évtizedeken keresztül azt hallhatták a szakemberek és az édesanyák is, hogy „egyszer császár, mindig császár” Ezekben az időkben a császármetszés esetén többnyire hosszanti metszést ejtettek a méhen (többnyire a hasfalon is). Az 1980-as években felvetődött ennek a dogmának a megkérdőjelezése, miszerint valójában szükséges-e minden esetben császármetszés, mivel az úgynevezett „próbaszülés” az alsó szegment (méhtest-méhnyak határa)  technikával, válogatott esetekben biztonságos. Ezekben az időkben a császármetszésen átesett nőknek az újabb várandósságuk alatt választani kell az ERCD (Electív Repaet Cesarean Delivery) és a TOL (Trial of Labor) között. 

Az Egészségügyi Világszervezet 1985 áprilisában a brazíliai Fortalezában amerikai és európai szakemberek bevonásával konferenciát tartott a várandós gondozás és a szülésvezetés egyes kérdéseiről Megállapításuk szerint nincs olyan területe a világnak, ahol indokolt lehetne a 10-15% feletti császármetszés gyakoriság. Nem tartották indokoltnak azt, hogy előzetes császármetszést automatikusan újabb császármetszésnek kell követnie. Javaslatuk az volt, hogy ezekben az esetekben – amennyiben a sürgős műtéti beavatkozásra lehetősége adott -, a hüvelyi  szülést kell előnyben részesíteni.  (VBAC= Vaginal Birth After Cesarean Section)

Odent francia szülész-nőgyógyász Császármetszés című könyvében írja, hogy sokszor érte meglepetés abban a tekintetben, hogy milyen könnyű tud lenni egy szülés császármetszés után, akkor, amikor a császármetszést előzőleg fájásgyengeség vagy elhúzódó tágulás miatt végezték. Az ilyen könnyű szülések egyik magyarázata, hogy az előző vajúdáskor történtek hatására a méhizom receptorai már jól reagálnak az oxytocinra. 

Sok nőnek, akiknél az előzetes császármetszést azért végezték, mert a baba nagy volt a medencéhez viszonyítva, a következő hüvelyi szülésüknél nagyobb gyereket szültek. Nincs arra evidencia, hogy a baba súlya önmagában császármetszést tenne szükségessé. A medence és a baba fejének a mérete nem egy állandó struktúra, hanem mindkettő alkalmazkodik a szülés folyamatában egymáshoz. 

Mégis melyek azok az esetleges rizikók, ami miatt egyes szakemberek vagy szülészeti osztályok nem vállalják egy császármetszéses előzménnyel rendelkező várandós nő szülésének hüvelyi úton való megtörténtét. Egy Uptodate nevű amerikai szakmai honlap a következőket írja:

Az előző császármetszés hegének szétválása: az adatok azt mutatják, hogy a méhrepedés esélye TOLAC (Trial of Labor After Ceasarean) esetén magasabb, mint ERCD esetén. Annak a nőnek, akinek hegszétválása van, magasabb a rizikója az anyai és magzati morbiditásra, mortalitásra. Az méhrepedés (uterus ruptura) előfordulását a méhen ejtett metszés (nem a bőrön!) típusa befolyásolja (klasszikus-hosszanti: 4-9%, T-alakú: 4-9%, low vertical –alacsony függőleges: 1-7%, low transversal –alacsony keresztirányú 0,2-1,5%) 

Rizikófaktorok: Nincs olyan specifikus rizikófaktor, amely klinikailag egyértelműen használható lenne a méh előző hegének megnyílásának előrejelzésében. A tanulmányok azonban találtak néhány közös rizikó faktort: 

  • Nem volt megelőző hüvelyi szülés. Ha már volt hüvelyi szülés, az kb. 50%-al csökken az esély.
  • Többszörös megelőző császármetszés. Egyes tanulmányok szerint szignifikáns különbség volt azok között, akinek egy vagy több megelőző császármetszése volt. Más tanulmányok hasonló rizikót találtak a csoportok között. Megfigyeléses vizsgálatok többszörös faktorokat találtak a különbségek között, úgymint a populáció jellemzőiben és a szülészeti ellátásban Így a TOLAC 9% és 49 % között mozgott.
  • Indított vagy gyorsított szülés: az oxytocinos fájáserősítés hatása a méh hegének megnyílására gyakorolt hatása még nem világos.  Ez nyilván az adagolástól is függ. Indokolt esetben megfelelő készülékkel (infúziós pumpa, mely az adagolást nagyon pontossá teszi) óvatos cseppszámmal, figyelve az anya és baba állapotát, adható.
  • A méh hegének vastagmérése: Vizsgálatok történtek annak érdekében, hogy előre lehessen jelezni a méh hegének a vajúdás alatt történő megnyílását. Később – ez a módszer nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket. Ugyanis a heg rugalmasságát nem tudjuk mérni. Képzeljünk el egy vékony rugalmas fürdőruha anyagot, milyen extrém nyúlásra képes. Egy vastagabb zsákvászon viszont szét tud repedni, mert rugalmatlan.
  • Más rizikófaktorokkal való együttállás növelheti az esélyt, úgymint többszörös terhesség, nagy magzat, az előző császármetszés után endometritis (méhgyulladás), az egyrétegű méhfalzárás szemben a kettőssel, valamint a rövid idő a két szülés között (18-24 hónap)

Az hegmegnyílás esélyét csökkentő tényező, ha a szülés spontán indul be, ha az előző metszés low transversal (alacsony keresztirányú) volt, ha oxytocint csak nagyon válogatott esetekben és óvatosan adagolnak. Az ACOG (Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium) nem ajánlja a prostaglandinok használatát, sem a szülés utáni rutinszerű betapintást a hegvonal ellenőrzése céljából.

Milyen jelei vannak a hegmegnyílásnak?

Mivel a hegmegnyílás nem jósolható meg előre –még a rizikófaktorok ismerete esetén sem- ezért a következő tünetek fennállására kell, hogy figyelme legyen a szakszemélyzetnek: 

 A magzati szívfrekvencia csökkenés jellemző megjelenési formája a hegszétválásnak, bár a megnyílási folyamat kezdetén még akár tökéletes CTG regisztrátumot is láthatunk.  A perinatális morbiditás (megbetegedés) és mortalitás (halálozás) akkor a legmagasabb, ha a magzat kikerül a hasüregbe. Az anyai tünetek változók: lehet állandó hasi fájdalom, a hüvelyi vérzés, anyai szapora szívműködés és alacsony vérnyomás, mely shockra utal, a méhösszehúzódások hirtelen megszűnése, a méh lazasága, az alakjának megváltozása, a magzat helyzetének a tapintásának a megváltozása. 

Mindezek sürgős sebészeti beavatkozást igényelnek ahhoz, hogy az újszülött és anyai kimenetelben jó eredmények legyenek. 

Kiknek nem ajánlott a hüvelyi szülés megpróbálása előzetes császármetszés után: 

  • Akiknél az első császármetszésnek olyan indikációja volt, ami nem változott a jelenlegi várandósságnál. Pl: medence deformitás, szemészeti indikáció
  • Megelőző T-metszés vagy méhtesten végzett metszés.
  • Orvosi vagy szülészeti komplikációk, melyek a hüvelyi szülést befolyásolják. 
  • Ha nincs lehetőség sürgősségi császármetszésre.
  • Akinek már volt császármetszés után a következő vajúdásnál hegszétválása

Milyen előnyei vannak a VBAC-nek az ismételt császármetszéssel szemben?

  • A sikeres VBAC biztonságosabb, mint a tervezett császármetszés. Kevesebb a fertőzés, a súlyos vérvesztés, komplikációk az anesztéziával. 
  • Rövidebb regenerálódási időszak, hiszen egy normál biológiai folyamat után nem kell gyógyulni, mint egy sebészeti beavatkozás után
  • Szülésben való aktív részvétel: a hüvelyi szülés után a legtöbb nő elégedettebb a szülésélményével, mint egy ismétlődő császármetszés esetén.
  • Kötődés a babához: sikeres VBAC esetén a baba rögtön a kézbe vehető, a szoptatás rögtön elkezdhető.
  • Költségek (ellátó rendszer számára): a hüvelyi szülés kevesebbe kerül, mint egy ismételt, tervezett császármetszés

 A „próba” szülés (TOLAC)

A VBAC irodalomban a következő rövidítésekkel találkozunk: TOL: Trial of Labour és TOLAC: Trial of Labour After Caesarean. Vagyis a szülés „próbája”. Igaz ez azokra az esetekre is, amikor komplikáció nélkül indul neki a vajúdásnak a nő és akkor is, amikor császármetszés után szeretne hüvelyi szülést. 

Amennyiben nem állnak fenn azok a körülmények, amelyek az előző várandósságnál, a várandós nő nyugodtan választhatja a hüvelyi szülést. A „próba-szülés” a szülésorvosok elnevezése, melyet gyakran a heg próbájának is neveznek. Ezek a kifejezések sok nőben kételkedést keltenek a siker tekintetében. Mivel a sikeresség fontos eleme a hüvelyi szülés iránti elkötelezettség és hit, ezek megingatása magában rejti a sikertelenség kockázatát. Ezért az elkötelezettség és hit, nemcsak a nő számára fontos, hanem az őt segítő szakemberekre is vonatkozik!

Sportolók izomszakadás után is képesek csúcsteljesítményekre. A méh izomzata is, a többi izomhoz hasonlóan erős és jól gyógyul. 

Az Uptodate – orvosi tanulmányokat összegyűjtő és megjelentető honlap – szerint a TOLAC-ból lehet eredményes hüvelyi szülés Ez akár a 80%-ot is elérheti azokban az esetekben, ha már volt:

  • Megelőző sikeres TOLAC
  • Megelőző hüvelyi szülés
  • Megelőző császármetszés, ha az nem fejvégű fekvés miatt volt
  • Ha spontán indul a vajúdás

A következők 75% alá csökkentik a TOLAC sikerét:

  • Császármetszések emelkedő száma: egy tudományos kutatás szerint a sikeres TOLAC-ok számának szignifikáns csökkenését találta a császármetszések számának emelkedésével: 1-4-ig: 74%-67%-63%-57%
  • Elégtelen haladás: azoknak, akiknek az előző császármetszésük azért volt, mert a tágulási szak elhúzódott, a TOLAC sikerességének az aránya csökken. Ha a műtétet a tágulás látens fázisában végezték, magasabb a sikeres TOLAC aránya, mintha teljes tágulásnál történt a sectio. Egyes tanulmányok szerint a TOLAC sikerességének az aránya szignifikánsan magasabb, ha a tágulás 6-9 cm közötti volt, mintha teljes (73% versus 13%)
  • Oxytocin használata szülésindításra vagy fájásfokozásra

Több faktor együttállása csökkenti az esélyeket, mint például: terminus túllépés, ha a születési súly várhatóan 4000 gr feletti, ha a szülések között 18-24 hónap telt el, anyai obesitas (elhízás).

Az esélyek csökkentése nem jelenti azt, hogy lehetetlen hüvelyi úton szülni. 

Miért fontos a nőknek a hüvelyi szülés élménye?

Amikor egy következő várandósságnál felvetődik a következő szülésnek a módja, mindenképpen érdemes a következő dolgokról beszélni a családdal: 

  • Az anyák érzései a megelőző császármetszéssel kapcsolatosan
  • Hogyan döntenek a VBAC-ről vagy ismételt császármetszésről
  • Mennyire fontos az apák élménye

Egészséges, problémamentes szülés normatív fejlődési krízis, melyben valami átalakul, megváltozik, a nőből anya születik. A személyiségfejlődésben változás áll be, a női szerepkör kibővül az anyai szereppel, neurobiológiai, fiziológiai és pszichés változások történnek.

„A legtöbb nő számára a szülés legátütőbb pszichés hatása a befejezettség és teljesség érzése. Ezt az érzést eufória, kimerültség, kiürülés, győzelem és megkönnyebbülés változó keverékeként írják le. Ebben az érzelmi keverékben az anyák gyakran beszámolnak olyan érzésekről, mint a termékenység vagy az örökkévalóság átélése, az odatartozás élménye.”  (Stern)

A császármetszés indikációiban a vitális javallatra végzett műtét ritkán fordul elő. A leggyakoribb okok között olyan különböző tényezőket találhatóak, mint a segítők (orvos és szülésznő) személyisége, kora, tapasztalata. Az adott intézmény (ország) szokásrendszere, előírásai, az anya személyisége, életszínvonala, környezete, beleértve a családot, barátokat. Az aktuális szakirodalmi lapokban megjelenő információk, a médiában szereplő információk, sztárok szülési szokásai.

Vannak nők, akiknek a műtét egy álom végét jelenti, s vannak, akiknek pozitív élményt hoz. Egyes nők úgy érzik, hogy becsapták őket és a következő várandósságnál mindent megtesznek annak érdekében, hogy babájukat hüvelyi úton hozzák világra. Odent francia szülész-nőgyógyász orvos egyenesen azt a kérdést teszi fel: „ Mi lenne akkor, ha egy orvos csak akkor lehetne szülész, ha maga is háborítatlanul, hüvelyi úton szült?” Ez nyílván valóan csak a női szülészorvosokra vonatkozik, ám feltehetnénk úgy is a kérdést férfi nőgyógyászokkal kapcsolatosan, hogy mi lenne, ha csak akkor lehetnének nőgyógyászok, ha a párjuk hüvelyi úton, beavatkozásoktól mentesen hozta világra közös gyermeküket?

Sok nő évekig, évtizedekig erős érzéseket folyt magába szülésével kapcsolatosan, melyek gátlásokat, szégyenérzetet válthatnak ki. A bűntudat elfojtásához vezethet az, ha a nők el tudják fogadni saját maguk számára azt, hogy nincs közük a szülészeti beavatkozásokhoz, nem tudták volna befolyásolni az eseményeket, nem volt ráhatásuk a történésekre. Előfordul, hogy a babát hibáztatják a történtek miatt és van, amikor a partner felé irányul a düh. Haragudnak rá, amikért nem állt ki értük, nem vette észre, hogy igazából mire is van szüksége. Néha a szülésznő vagy a dúla felé irányulnak a negatív érzések. 

Az „elég jó szülés” gyógyító hatású lehet. .A személyiségfejlődés fázisainak újraélése növeli az önbizalmat, az elégedettséget az önállóságot. A kötődés több szinten megtörténhet: újszülöttel, párral, édesanyával, környezettel. Egyes klinikai pszichológiai érintettségek gyógyulhatnak (depresszió, szorongás), mások néha felerősödhetnek. Az anyaszereppel a szereprepertoár bővül, a női beavatás sebei gyógyulnak Nancy Wainer Cohen és Lois Estner Csendes kés című könyvében a VBAC anyák olyan jelzőket mondtak magukra, mint pl.: „egész”, „normális”, „ismét nő”, „erős”, „gyógyult”.

Az anyasági ellátás fejlesztéséért létrejött szervezet (CIMS: The Coalition for Improving Maternity Services) tíz lépésben határozza meg az anya-baba barát ellátást. A CIMS első lépésről szóló cikkében kiemeli folyamatos emocionális és fizikális támaszt, mely a szülőnő számára a nyugodt, biztonságos szülést segíti elő. Ebben a család, a dúlák, professzionális vajúdás-támogatók és bábák egyaránt részt vesznek. Több tanulmány bizonyítja, hogy azoknak a nőknek, akiknek folyamatos társas támaszban volt részük, elégedettebbek voltak szülésélményükkel: kevesebb volt a gyógyszeres fájdalomcsillapítás, kevesebb volt a beavatkozás, kevesebb volt a szülésbefejező műtét, beleértve a vacuumot és császármetszést.

A hüvelyi szülésbe vetet hit és elkötelezettség arányban áll a siker valószínűségével. Ezért fontos, hogy a császármetszésen átesett nők olyan segítőket válasszanak maguk mellé, akik szintén hisznek ennek a sikerességében és így tudják segíteni, támogatni a nőt céljának elérésében.

Szülés császármetszés után (VBAC): előnyök és rizikók

Évtizedeken keresztül azt hallhatták a szakemberek és az édesanyák is, hogy „egyszer császár, mindig császár” Ezekben az időkben a császármetszés esetén többnyire hosszanti metszést ejtettek a méhen (többnyire a hasfalon...

BŐVEBBEN

A weboldal a jobb felhasználó élmény érdekében cookie-kat használ.  Bővebben….